带状疱疹后神经痛(PHN)如何管理？

【病例回顾】

八十多岁杨老伯，右侧颈部持续疼痛四年多，严重时几乎彻夜难眠。先后到河北省会几家三甲医院就医，才知道是带状疱疹后神经痛 (PHN)，吃药打针花费很大也未见好转，需要靠口服止痛药物。带状疱疹后神经痛(PHN)这么难治吗？

根据我国发布的《带状疱疹后神经痛(PHN)诊疗中国专家共识》，PHN为带状疱疹 (HZ) 皮疹愈合后持续1 个月及以上的疼痛，是带状疱疹最常见的并发症，也是最常见的神经病理性疼痛，可表现为持续性疼痛，也可间断性发作。

【专家讲解】

　　流行病学

　　带状疱疹和（PHN ）的发病率及患病率均有随年龄增加而逐渐升高的趋势，60 岁及以上的带状疱疹患者约65% 会发生PHN，70 岁及以上者可达75%。

　　发病机制

　　带状疱疹的病原体是水痘-带状疱疹病毒(VZV)沿感觉神经侵入脊神经节或脑神经感觉神经节内并潜伏，当机体免疫功能低下时，潜伏的病毒再活化，大量复制并沿感觉神经纤维向所支配的皮节扩散，发生带状疱疹。

　　PHN的发生机制目前不完全明了，神经可塑性是PHN 产生的基础，其机制可能涉及：外周敏化、中枢敏化、炎性反应等。

　　临床表现

　　带状疱疹后神经痛常见于单侧胸部、三叉神经（主要是眼支）或颈部，其中胸部占50%，头面部、颈部及腰部分别各占10%～20%，骶尾部占2%～8%，其他部位<1%。疼痛性质多样，可为烧灼样、电击样、刀割样、针刺样或撕裂样。

　　疼痛特征为自发痛、痛觉超敏、感觉异常。30%～50% 患者的疼痛持续超过1 年，部分病程可达10 年或更长。

　　带状疱疹后神经痛需要鉴别诊断的疾病包括原发性三叉神经痛、舌咽神经痛、颈神经痛、肋间神经痛、脊柱源性胸痛、椎体压缩后神经痛、脊神经根性疼痛和椎体肿瘤转移性疼痛等。

　　综合治疗

　　1、三氧技术

　　三氧（即医用臭氧）治疗治疗该病已经显示出确切的效果。采用大自体血回输与局部三氧注射相结合，急性期还可以结合三氧油局部外敷，有很强的抗病毒、止痛作用，还可以调节免疫、修复受损神经等等，由于其操作简单、安全性强、创伤较小、费用相对低、基本没有毒副作用，是一个很有前景的疗法。

　　杨老伯即是采用三氧自体血回输联合患部皮下三氧注射，迅速缓解了疼痛，而且未见不适反应，从而解除了多年的顽疾。

　　2、药物治疗

　　目前推荐治疗PHN 的一线药物包括钙离子通道调节剂（普瑞巴林和加巴喷丁）、三环类抗抑郁药（阿米替林）和5% 利多卡因贴剂，二线药物包括阿片类药物和曲马多。需要注意的是，有的病人用药后出现嗜睡、头晕、心脏毒性、恶心呕吐、便秘、尿潴留等不良反应。还可应用5-羟色胺和去甲肾上腺素再摄取抑制药 (SNRIs) 来治疗PHN，代表药物有文拉法辛和度洛西汀，但缺乏大型随机对照研究证据。

　　3、其他药物

　　临床上还应用牛痘疫苗接种家兔皮肤炎症提取物、局部辣椒素、其他抗癫痫药（拉莫三嗪、丙戊酸钠、托吡酯）及草乌甲素也被用来治疗PHN。

　　4、微创介入治疗

　　（1）神经介入技术 包括①神经阻滞，②选择性神经毁损，③鞘内药物输注治疗：常见的药物包括阿片类药物、局麻药等，其中吗啡的临床应用最广。

　　（2）神经调控技术 包括①脉冲射频治疗，②神经电刺激等。

　　由于介入治疗副损伤较大，适用于其他治疗无法纠正的顽固疼痛。

　　5、中医药

　　中医认为本病属本虚标实，余毒未清、痰瘀阻络，日久络脉失养而成，应该辨证论治基础上重用细辛、蜈蚣、元胡等解毒通络止痛品。通过外敷和内服治疗，达到标本兼治的效果。

　　5.1中药内治法。中药内治法主要有分型辩证施治法、基本方随症加减法、专病专方治疗法，多按风热外袭、肝胆湿热、脾虚湿蕴、湿热下注等，选用相应方剂加减进行治疗，治疗目的基本上是降火解毒、利湿、活血和止痛；中成药治疗法主要是服用清热解毒除湿，也有专家建议服用速效救心丸、六味地黄丸等，能够调节免疫、保护神经，对于治疗带状疱疹遗留的顽固性神经痛有一定的疗效；中药注射液治疗法主要使用双黄连注射液、喜炎平注射液、清开灵注射液、复方甘草酸苷注射液等，可以单独使用或配合抗毒素药物使用，疗效一般。

　　5.2中药外治法。中药外治法主要是将药物调成液体状或糊状，涂抹与患处，其中使用的药物主要有以下：蜈蚣、青黛、大黄、冰片等研末后用茶水调成糊状后涂抹，治疗效果显著；此外，外敷的药物还有六神丸、梅花点舌丹、云南白药等。

　　5.３穴位注射法。目前推荐采用电针配合穴位注射华佗夹脊穴治疗带状疱疹，多数注射抗病毒药和营养神经药，能够使药物在穴位内存留较长时间，使药物沿经脉流动，治疗病变组织，充分发挥药、穴之间的协同作用，可以提高疗效、减少神经痛。具有用药少、见效快的特点，能起到标本兼治的作用；

　　5.4非药物疗法。另一疗法是针灸和拔罐，尤其是刺络放血的作用，由于刺络与温针可以疏通气血，温针可以把热量代入患处深部，具有其他物理疗法没有的优势，能够调节全身经气，具有散瘀、止痛的效果。

　　6.带状疱疹的护理。带状疱疹除了药物治疗外，更应该加强患者的生活和心理护理，患者因剧烈疼痛容易情绪急躁，护理人员应该加强心理护理以保持其情绪稳定，生活上多予以关心，防止其过渡劳累，病室环境要通风良好，此外切忌辛辣的食物，多吃蔬菜、水果以清热解毒，并且进行适当的身体锻炼以增强身体的免疫能力。

石家庄市第五医院